IVF Genetic Testing PGT-A or PGS in Malaysia

[Angelica Cheng]

Malaysia needs stricter regulation of the genetic testing of embryos

www.thestar.com.my

Malaysia needs stricter regulation of the genetic testing of embryos

DOWN syndrome is the most common genetic abnormality in newborns, and it is caused by the presence of an additional chromosome 21. As World Down Syndrome day approaches on March 21, we are reminded of the sobering statistic that around 90% of Down syndrome fetuses are routinely aborted worldwide.
The risks of Down syndrome rises with increasing maternal age, which is particularly significant for Malaysia, given the increasing trend of late motherhood in the country.

Currently, non-invasive prenatal testing of fetal DNA extracted from the mother’s blood is a reliable and accurate technique for diagnosing a Down syndrome fetus within the mother’s womb.

Genetic testing of IVF embryos

Undoubtedly, expectant couples undergo much emotional trauma upon receiving a positive Down syndrome diagnosis in prenatal testing, and face the agonising moral dilemma of whether to proceed with abortion.

For older women undergoing in vitro fertilisation (IVF) treatment, there is a way of avoiding this abortion dilemma by genetic testing of IVF embryos before they are transferred into the womb; this is done using a procedure known as preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A).

However, this procedure is highly expensive, tedious, time-consuming and invasive. There are risks of damaging the embryo upon extracting cells for testing. Many experts have pointed out that studies claiming no ill-effects from this type of testing are often based on excellent-quality, healthy, and robust embryos rather than more “delicate”, lower-quality embryos that might suffer more from the procedure. Hence, PGT-A poses greater risks for older women who tend to have lower-quality embryos.

Potential misuse of genetic testing

Despite its risks and high costs, PGT-A is widely marketed as a means of ensuring healthy births and avoiding Down syndrome fetuses for women undergoing IVF treatment, even though much cheaper and equally accurate prenatal testing methods are available. The major justification is to prevent the necessity of aborting a genetically-abnormal fetus, thus saving the expectant mother the medical risks and emotional trauma of abortion.

However, because genetic testing inevitably reveals the sex of the embryo (through identification of X and Y chromosomes), this would give IVF patients an opportunity to secretly select the sex of their embryos without any valid medical reasons.

In many traditional Asian cultures, there is often a strong social preference to have a son rather than a daughter, so as to have an heir to continue the family lineage and financially support parents in their old age. Hence, the need to prevent Down syndrome can readily be used as a convenient excuse and cover-up to use genetic testing for sex selection without valid medical reasons.

This raises serious ethical and moral concerns, as sex selection without valid medical reasons tends to reinforce sex discrimination and traditional gender stereotypes; it can also skew the population sex ratio as manifested in India and China.

Indeed, the guidelines of the Malaysian Medical Council on assisted reproduction explicitly prohibit sex selection of embryos for social or personal reasons.

AI-based embryo screening

Recently, a much cheaper and less invasive alternative to manual genetic testing of IVF embryos was announced by an American healthcare company. A novel artificial intelligence (AI) algorithm was developed that can accurately assess the genetic normality of IVF embryos based only on microscopy images.

Nevertheless, it must be noted that AI algorithms used to detect abnormalities can also be easily modified for sex selection.

This would be of even greater concern because such technologies are much cheaper and faster compared with manual genetic testing, thus making it more affordable and convenient for IVF patients wanting to do sex selection without valid medical reasons.

In the context of Muslim-majority Malaysia, a question that often arises in IVF treatment is whether Islam permits non-medical-based sex selection of IVF embryos for personal or social reasons. The dominant view among Islamic scholars is that non-medical sex selection is permissible provided there is a pressing need, the potential benefits outweigh the potential harms, and the sex selection method does not lead to abortion or infanticide. The most common example is a family with only daughters, that needs a son to continue the family lineage. Nevertheless, such a practice is not approved by the Malaysian Medical Council.

Unethical selection for non-medical-related traits

Polygenic testing for disease prevention can also be abused for selecting intelligence and other non-disease-related, socially-desirable traits

Another recent development is polygenic testing to estimate an individual embryo’s likelihood of developing adult-onset, multi-factorial traits such as obesity, type 2 diabetes and cardiovascular diseases by analysing the combination of specific genetic variants within its genome. This is referred to as preimplantation genetic testing for polygenic risk scores (PGT-P).

In a recent breakthrough, researchers in China used polygenic testing to select IVF embryos with less risks of developing family-related diabetes, for expectant parents with a family history of the disease.

Unlike the possibility of serious safety risks with gene editing, there are minimal risks involved in polygenic testing of IVF embryos because there are no permanent manmade genetic modifications that can be passed down to future generations.

Nevertheless, polygenic screening for complex multi-factorial diseases requires whole genomic DNA sequencing of IVF embryos, which at the same time can also be used for polygenic screening of various non-disease-related socially-desirable traits such as intelligence and athletic prowess as well as beauty standards such as tallness, fair complexion, and hair and eye colour.

This is a particularly lucrative business opportunity because parents naturally and instinctively want the best for their children. Indeed, a recent large-scale survey conducted in the United States showed that 38% of respondents indicated that they would use polygenic testing to improve their child’s IQ and academic performance.

Even if polygenic testing of IVF embryos for non-disease traits gets banned in Malaysia in the future, the fact remains that the genomic DNA sequence of IVF embryos will likely be available to patients who did polygenic testing for preventing diseases such as type 2 diabetes. It is difficult to deny such data to patients who pay for it.

These patients can freeze their DNA-sequenced IVF embryos, and send such data overseas for prediction of intelligence, tallness and fair complexion.

Psychosocial problems and social divides

The major ethical concern here is the fear of worsening social inequality, because only the rich can afford to use such expensive technologies to beget genetically advantaged children, while the poor will be excluded.

Over several generations of cumulative genetic enhancement, this may possibly lead to permanent stratification and divergence of humankind into genetically enhanced “haves” and “have nots”, which could in turn result in new forms of servitude and exploitation.

Additionally, there are also psychosocial problems. After spending so much money, parents may start having unrealistic expectations of their specially selected offspring. Children born through such procedures may have disturbing feelings of being treated like lab rats, and that their parents do not love them unconditionally as who they are.

Hence, there is a dire need for Malaysia’s Health Ministry to impose stricter regulations on new technologies for the genetic screening and selection of IVF embryos. In particular, there must be a clear boundary between embryo testing and selection to avoid serious harm from known genetic diseases and screening for non-disease-related, socially-desirable traits including sex selection without valid medical reasons.

 

[Angelica Cheng]

Malaysia perlu wujudkan peraturan lebih ketat dalam ujian genetik, pemilihan embrio IVF (malaysiagazette.com)

SINDROM down adalah kelainan genetik yang paling kerap berlaku pada bayi yang baru lahir melibatkan kecacatan akal dan disebabkan oleh kewujudan tambahan kromosom dua puluh satu. Menjelang hari sindrom down Sedunia pada 21 Mac, kita perlu merenung statistik yang membimbangkan di mana sekitar 90% janin sindrom down telah digugurkan secara rutin di seluruh dunia. Risiko sindrom down meningkat dengan peningkatan usia ibu, dan keadaan ini agak signifikan di Malaysia memandangkan terdapat peningkatan trend wanita di negara ini menjadi ibu di usia yang lewat.

Buat masa ini, ujian pranatal tidak invasif (NIPT) yang dilakukan ke atas DNA janin yang diekstrak daripada darah ibu adalah teknik yang boleh dipercayai dan tepat untuk mengenalpasti janin di dalam rahim ibu yang mempunyai sindrom down. Tidak dinafikan, pasangan hamil yang menerima keputusan positif sindrom down dalam ujian prenatal tersebut mengalami trauma emosi yang sangat berat, dan menghadapi dilema moral yang sukar sama ada ingin mengekalkan kandungan ataupun meneruskan dengan pengguguran janin tersebut.

Di Malaysia, undang-undang secara umumnya membenarkan pengguguran janin yang didiagnosis dengan sindrom down dalam tempoh 120 hari kehamilan. Jika tidak, pengguguran pada peringkat seterusnya hanya dibenarkan jika kehamilan tersebut membahayakan nyawa ibu. Sudah pasti terdapat risiko yang tinggi terhadap kesihatan mental, fizikal, dan reproduktif wanita hamil yang menjalani pengguguran janin.

Secara umumnya pengguguran janin dilihat sebagai tidak bermoral oleh semua agama utama di Malaysia. Justeru, pegawai perubatan di sini dibenarkan menolak untuk melaksanakan prosedur itu berdasarkan kepercayaan peribadi dan gerak hati mereka sendiri.

Ujian genetik embrio IVF untuk mengelakkan pengguguran janin sindrom down

Bagi wanita lebih berusia yang menjalani rawatan persenyawaan in-vitro (IVF), terdapat cara untuk mengelakkan dilema pengguguran janin ini dengan menjalani ujian genetik embrio IVF sebelum embrio tersebut dipindahkan ke dalam rahim. Prosedur ini dikenali sebagai Ujian Genetik Pra Implantasi – Aneuploidy (PGT-A). Walau bagaimanapun, prosedur ujian genetik ini sangat mahal, meletihkan, memakan masa dan invasif. Bahkan terdapat risiko berlakunya kerosakan pada embrio semasa prosedur pengambilan sel (biopsi) untuk ujian genetik dilaksanakan.

Kebanyakan pakar telah menegaskan bahawa kajian yang mendakwa tiada kesan buruk dari ujian genetik adalah selalunya berdasarkan prosedur yang melibatkan embrio berkualiti tinggi, sihat, dan kuat dan bukan melibatkan embrio berkualiti rendah dan kurang ketahanan yang lebih berisiko untuk mengalami kerosakan daripada prosedur biopsi. Oleh itu, PGT-A mempunyai risiko yang lebih tinggi kepada wanita lebih berusia yang kebiasaannya mempunyai bilangan embrio yang sedikit dan berkualiti rendah.

Potensi penyalahgunaan ujian genetik untuk pemilihan jantina embrio IVF tanpa sebab- perubatan yang munasabah

Walaupun terdapat risiko dan kos yang tinggi, ujian genetik embrio IVF (PGT-A) telah dipasarkan secara meluas sebagai kaedah untuk memastikan kelahiran yang sihat dan mengelakkan Ssindrom down dalam kalangan wanita yang lebih berusia yang menjalani rawatan IVF, walaupun terdapat kaedah ujian pranatal yang lebih murah dan sama ketepatannya. Justifikasi utama adalah untuk mencegah pengguguran janin yang mempunyai genetik yang tidak normal, dan dengan itu dapat menyelamatkan ibu mengandung daripada risiko perubatan dan trauma akibat pengguguran janin.

Walau bagaimanapun, ujian genetik ini secara tidak langsung dapat mendedahkan jantina embrio (melalui pengenalpastian kromosom X dan Y), justeru ini akan memberi peluang kepada pesakit IVF untuk memilih jantina embrio mereka secara diam-diam tanpa alasan perubatan yang munasabah, misalnya keperluan untuk mengelakkan penyakit genetik yang berkaitan dengan kromosom X pada bayi lelaki seperti hemofilia.Kebanyakan budaya tradisional di Asia sering memberi keutamaan untuk mempunyai anak lelaki berbanding anak perempuan supaya mereka mempunyai waris untuk meneruskan keturunan, dan untuk membantu menyara ibu bapa sewaktu mereka sudah tua.

Oleh itu, keperluan untuk mencegah sindrom down dalam kalangan wanita yang hamil pada usia lewat telah disalahgunakan sebagai alasan untuk menggunakan ujian genetik bagi memilih jantina bayi tanpa alasan perubatan yang munasabah. Malah bagi kebanyakan pesakit IVF, pada mulanya mereka memilih untuk melakukan ujian genetik embrio bagi mencegah Sindrom Down, namun mereka turut tergoda dan terdorong untuk melakukan pemilihan jantina bagi embrio mereka, kerana maklumat tersebut turut didedahkan oleh ujian genetik. Oleh itu, kini mereka mempunyai peluang untuk bebas memilih sama ada ingin mempunyai bayi lelaki atau perempuan.

Ini sekali gus telah menimbulkan kebimbangan yang serius dari segi etika dan moral, kerana pemilihan jantina tanpa alasan yang munasabah akan menguatkan lagi kecenderungan untuk melakukan diskriminasi jantina dan meneruskan tradisi stereotaip jantina, serta boleh memberi kesan kepada nisbah jantina penduduk seperti yang berlaku di India dan China.

Pemeriksaan embrio berasaskan kecerdasan buatan (AI) boleh disalahgunakan untuk pemilihan jantina

Baru-baru ini, alternatif kepada ujian genetic embrio IVF secara manual yang jauh lebih murah dan kurang invasive telah diumumkan oleh syarikat penjagaan kesihatan Amerika Presagen. Algoritma kecerdasan buatan (AI) novel yang dipanggil “Life Whisperer Genetics" telah dibangunkan, yang mana ia dapat menilai dengan tepat kenormalan genetik embrio IVF berdasarkan hanya dengan imej mikroskopi. Malah, teknologi berasaskan AI yang serupa untuk menyaring kenormalan genetik embrio IVF juga telah dibangunkan oleh beberapa syarikat pemula bioteknologi lain, seperti AIVF, Fairtility dan Embryonics.

Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa algoritma AI yang digunakan untuk menyaring kenormalan genetik embrio IVF boleh juga diubah suai dengan mudah untuk melakukan pemilihan jantina. Keadaan ini akan menyebabkan kebimbangan etika dan moral yang lebih besar, kerana teknologi penyaringan embrio berasaskan AI adalah jauh lebih murah dan lebih cepat berbanding ujian genetik secara manual, sekaligus menjadikannya lebih mampu milik dan mudah untuk pesakit IVF yang ingin melakukan pemilihan jantina tanpa alasan perubatan yang munasabah.

Seperti dalam kes ujian genetik manual (PGT-A), keperluan untuk mencegah sindrom down dalam kehamilan wanita di usia yang lewat sekali lagi boleh digunakan sebagai alasan yang selesa dan dapat berselindung untuk melakukan pemilihan jantina.

 

[Angelica Cheng]

Cabaran etika baru yang ditimbulkan oleh ujian poligenik untuk penyakit pelbagai faktor yang kompleks

Satu lagi perkembangan terkini ialah berkaitan ujian poligenik yang dapat menganggarkan kebarangkalian sesuatu embrio untuk mengalami penyakit-penyakit berbilang faktor ketika dewasa
seperti obesiti, diabetes jenis 2 dan penyakit kardiovaskular dengan menganalisis gabungan varian genetik tertentu dalam genomnya yang dikenali sebagai ujian genetik praimplantasi untuk skor risiko poligenik (PGT-P). Dalam satu penemuan baru-baru ini, penyelidik di China telah menggunakan ujian poligenik untuk memilih embrio IVF yang berisiko rendah untuk menghidap diabetes walaupun mempunyai ibu bapa dengan sejarah keluarga penyakit ini.

Walaupun tidak mempunyai kebarangkalian risiko keselamatan yang serius berbanding dengan penyuntingan gen, terdapat risiko minimum yang melibatkan ujian poligenik dan pemilihan embrio IVF, kerana tiada pengubahsuaian genetik buatan manusia yang kekal yang boleh diturunkan kepada generasi akan datang. Namun begitu, saringan poligenik penyakit pelbagai faktor yang kompleks seperti diabetes jenis 2 memerlukan penjujukan DNA genomik keseluruhan embrio IVF, yang pada masa yang sama juga boleh digunakan untuk saringan poligenik pelbagai ciri-ciri bukan penyakit yang diingini secara sosial seperti kecerdasan, kehebatan atletik dan piawaian kecantikan seperti ketinggian, kulit yang cerah, serta warna rambut dan mata.

Justeru, ini adalah peluang perniagaan yang sangat menguntungkan, kerana ibu bapa secara fitrah dan nalurinya pasti mahukan yang terbaik untuk anak-anak mereka. Malah, kaji selidik berskala besar yang telah dijalankan di Amerika Syarikat baru-baru ini menunjukkan bahawa 38% daripada responden menyatakan bahawa mereka akan menggunakan ujian poligenik untuk meningkatkan IQ dan prestasi akademik anak mereka.

Sama seperti contoh-contoh yang telah disebutkan di atas, keperluan untuk mencegah ciri-ciri penyakit yang berkaitan dengan sejarah perubatan keluarga boleh dieksploitasi dengan mudah sebagai alasan yang sesuai dan juga secara rahsia memilih sifat-sifat bukan penyakit yang diingini secara sosial seperti kecerdasan, ketinggian dan kulit yang cerah. Apa yang menjadi kebimbangan etika yang utama di sini adalah keadaan ini dapat memburukkan kesamarataan sosial, kerana hanya orang kaya yang mampu menggunakan teknologi mahal seperti itu untuk mendapatkan anak-anak yang mempunyai kelebihan genetik, dan hal ini tidak mampu dilakukan oleh orang miskin.

Peningkatan genetik secara kumulatif selama beberapa generasi ini mungkin membawa kepada stratifikasi kekal dan penyimpangan manusia untuk 'mempunyai' dan 'tidak mempunyai' yang dipertingkatkan secara genetik, yang seterusnya boleh menyebabkan bentuk perhambaan dan eksploitasi yang baru. Di samping itu, terdapat juga masalah psiko-sosial. Selepas menghabiskan begitu banyak wang, ibu bapa akan mula mempunyai harapan yang tidak realistik terhadap anak-anak mereka yang dipilih khastersebut. Anak-anak yang dilahirkan melalui prosedur sedemikian mungkin mengalami gangguan perasaan kerana diperlakukan seperti tikus makmal, dan beranggapan ibu bapa mereka tidak menyayangi diri mereka seadanya.

Kesimpulan

Oleh itu, terdapat keperluan yang sangat mendesak bagi Kementerian Kesihatan Malaysia untuk mengenakan peraturan yang lebih ketat terhadap teknologi baru untuk saringan genetik dan pemilihan embrio IVF. Apa yang penting, sempadan yang jelas mesti diwujudkan antara penggunaan teknologi tersebut untuk melakukan ujian dan pemilihan embrio bagi mengelakkan kemudaratan yang serius daripada penyakit genetik yang diketahui, berbanding pemilihan ciri-ciri bukan penyakit yang diingini secara sosial termasuk pemilihan jantina tanpa sebab perubatan yang munasabah.